Клинические аспекты психосоциальной реабилитации при первичном психотическом эпизоде |
|
На базе нашего дневного стационара активно используются методы психосоциальной реабилитации. Психосоциальная реабилитация осуществляется на различных уровнях и тесно связана такими видами работ, как индивидуальная, групповая, работа с семьей. После перенесения первого психотического эпизода особенно важным является вернуть человека в общество и сохранить его трудовые навыки, другими словами - адаптировать его к окружающей среде. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи. Наряду с медикаментозной терапией, важную роль играют психосоциальные мероприятия, направленные на реабилитацию пациентов, перенесших первый психотический эпизод.
Под психосоциальной реабилитацией понимается восстановление (формирование - в случае изначальной недостаточности) нарушенных когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умение взаимодействовать, решать проблемы и пр.) у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, 2001). С этой целью используется комплекс психосоциальных воздействий различных форм и методов, направленных на восстановление потенциала пациента, что делает возможными его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе. Первичную психологическую помощь лицам, перенесшим первичный психотический эпизод, можно разделить на ряд этапов. Первый этап заключается в установлении доверительного контакта и в подробном анализе проблемы. На втором этапе выявляются личностные особенности пациента. На третьем осуществляется интеллектуализация; на этом этапе пациент овладевает проблемой и учится решать задачи, возникающие в процессе лечения. И, в заключение, на четвертом этапе формируется чувство уверенности и планирование различных видов деятельности. После перенесения первого психотического эпизода является важным вернуть человека в общество и сохранить его трудовые навыки, другими словами - адаптировать его к окружающей среде. В восстановлении важно учитывать внутренние ресурсы человека, чтобы его желания совпадали с его возможностями, с физическими и психологическими силами. И.Я.Гурович и А.Б.Шмуклер в своей книге «Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных» (2002 г.) выделяют следующие три этапа психосоциальной реабилитации: 1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия). Это этап психосоциального лечения, то есть использования различных, из имеющегося арсенала, форм психосоциальных воздействий, направленных на восстановление у больных оказавшихся нарушенными или недостаточными когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов, с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Это последнее обстоятельство требует, как обычно при терапии, назначения соответствующих адекватных форм психосоциальных воздействий. Начало процесса психосоциальной реабилитации не обязательно совпадает с пребыванием пациента в больнице. Он может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи. Важно другое - определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно этап наиболее активных психосоциальных воздействий. 2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. В основном это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическими учреждениями и обществом) организационных звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно к все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь. 3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления. Совершенно очевидно, что в социальной поддержке и продолжении психосоциальной работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. Эффект примененных психосоциальных воздействий (образовательных, тренинговых и др. программ) сохраняется лишь определенное время, после чего, по-видимому, требуется их повторение. Во всяком случае, психосоциальная или социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи - вне острых состояний (обострений), но как можно раньше после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на более благоприятный прогноз. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей) и, во-вторых, ограничены во времени. Отсутствие структурированности и неопределенность во времени делает психосоциальное вмешательство менее эффективным. Психосоциальная реабилитация должна осуществляться на различных уровнях, тесно связанных видами работ, таких как индивидуальная, групповая, работа с семьей. Групповая работа - один из важных реабилитационных методов. Так как личность всегда взаимодействует с обществом, она погружена в межличностные отношения. Общение - это «сложный и многогранный процесс - определяет Е.П.Ильин - который может выступать в одно и то же время и как процесс взаимодействия индивидов, и как информационный процесс, и как отношение людей друг к другу, и как процесс взаимовлияния друг на друга, и как процесс сопереживания и взаимного понимания друг друга». Другими словами, общение - это способ бытия человека во взаимосвязях с другими людьми. Так, в своем практикуме И.Я.Гурович и А.Б.Шмуклер предлагают для реализации психосоциальных мероприятий задействовать полипрофессиональные бригады специалистов - психиатра, медицинского психолога, социального работника и специалиста по социальной работе. Теоретически различают несколько типов групп, среди которых - рабочие, обучающие, консультационные, психотерапевтические. Рабочие группы - это группы, создающиеся для решения конкретной непсихологической задачи. Основная задача таких групп - освоить какую-либо деятельность или продвинуться в той или иной деятельности. В ряде случаев руководитель такого рода группы использует законы групповой динамики, чтобы быстрее и эффективнее двигаться к намеченной цели. Обучающие группы учат способам решения типичных проблем, с которыми сталкиваются люди, составляющие данную группу, способствуют выработке тех или иных социальных навыков. Обучающая группа - это, по сути, тематический семинар с элементами тренинга, здесь эффективно проводить тренинг социальных навыков. В консультационных группах проблемы решаются в процессе взаимодействия участников, в ходе их совместных переживаний и обсуждения того, что происходит в группе в данный момент - «здесь и теперь». Основной инструмент достижения цели в консультационных группах - процесс межличностных отношений внутри группы. Психотерапевтические группы нацелены на решение серьезных психологических проблем, на психологические (эмоциональные, когнитивные и поведенческие) изменения участников. Групповая психотерапия имеет множество вариантов и методов - от психоаналитически ориентированных методов «глубокого проникновения» до социально-психологических тренингов и поддерживающих технологий. Группы могут быть однородными (гомогенными) и неоднородными (гетерогенными), закрытыми (не принимать новых членов группы) и открытыми (замещающими выбывших участников новыми). В работе с психически больными хорошо себя зарекомендовали гетерогенные группы с включением непсихотических пациентов в группы психотиков для стимулирующей роли. Число пациентов в закрытых группах может варьироваться в пределах от 5 до 10 человек. В нашем отделении дневного стационара это 6-8 человек. Четное число участников обусловлено тем, что члены группы могут разбиться на пары для выполнения парных упражнений и при этом диапазон мнений и точек зрений будет достаточно широким и разнообразным. Количество групповых занятий от 10 до 12, 1-2 раза в неделю в условиях дневного стационара. Продолжительность групповой сессии варьируется от 45 до 60 минут. Верхний предел (вплоть до полутора часов) вводится для хорошо функционирующих пациентов. Не рекомендуется включать в группы острых психотических больных, с выраженной степенью слабоумия, больных агрессивных, с выраженной тревожностью, расторможенностью, наличием грубой психопатологической симптоматики, отражающейся на поведении. Психообразовательный подход является одним из видов групповых методов и относится к так называемому обучающему типу, при котором занятия строятся по принципу тематического семинара с элементами социально-поведенческого тренинга. Психообразование ориентировано на работу с содержанием. Психообразовательную программу целесообразно - предлагают в своей книге И.Я.Гурович и А.Б.Шмуклер - проводить в закрытых группах, с фиксированной датой начала и окончания обучающего курса и ограниченным числом участников от 6 до 10-15 человек. Каждый цикл психообразования состоит из 10-12 занятий продолжительностью 45 минут каждое. Частота занятий - 1-2 в неделю. Каждая последующая встреча является продолжением предыдущей, так что участники группы должны посетить весь цикл. Оптимальным вариантом количества ведущих в психообразовательных группах является наличие двух ведущих - врача-психиатра и психолога (или специалиста по социальной работе, или социального работника). Роли ведущих должны быть четко структурированы и дополнять друг друга. Содержательную часть обучающей программы берет на себя врач-психиатр. Она включает в себя информацию о болезни, ее причинах, течении, прогнозе, индивидуальных особенностях, роли и характере медикаментозной терапии и обычных действиях препаратов. Специалист по социальной работе следит за организационными моментами, а также проводит занятия по предоставлению информации о ресурсах сообщества, проблемам стигматизации и трудоустройства и т.д. В процессе групповой и индивидуальной работы пациентам следует давать полную информацию о протекании болезни, возможных повторных срывах и своевременных распознаваниях симптомов болезни. В семье должен быть сделан акцент на создании поддерживающей атмосферы, которая способствовала бы более эффективному выходу и к возвращению к обыденной жизни. Если такие условия соблюдаются, снижается психологический дистресс, и пациент, чувствуя поддержку близких ему людей, проявляет более активные действия по возвращению к нормальной, ему привычной жизни. Таким образом, посредством методов психосоциальной реабилитации мы достигаем более быстрого и эффективного лечения пациентов, перенесших первый психотический эпизод, возвращения их в общество, повышения уровня качества жизни, которое по определению ВОЗ является восприятием людьми своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей и систем ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. Демченко В.А., Зозуля В.В., Пономарьов С.В. Клінічні аспекти психосоціальної реабілітації при первинному психотичному епізоді. Науково-практичний медичний журн. «Український вісник психоневрології». - Харків, 2009. Т. 17, вип. 2 (59). - 144 с. |