Реабилитация как метод медико-психологической помощи при психических расстройствах |
|
Постановка проблемы. Реабилитация пациентов с психическими расстройствами является важнейшим этапом в лечении больных, их восстановлении и возвращении в социум, снижении риска рецидива. Эффективность лечения во многом зависит от интенсивности и качества реабилитации, которая стала неотъемлемой частью психиатрической помощи в мировой практике, однако в отечественных условиях представлена слабо и нуждается в освоении и внедрении. Проблема реабилитации: ее сущность, специфика, история становления как метода медико-психологической помощи является целью настоящего исследования. Результаты теоретического анализа проблемы. Больные шизофренией представляют собой самый распространенный контингент хронически больных, пользующихся услугами психиатрических служб и нуждающихся в реабилитации. Одна четверть из них нуждается в частых повторных госпитализациях. Основным лечением психических расстройств, в том числе заболеваний шизофренического спектра, к которым относятся шизофрения, шизотипичические, бредовые и шизоаффективные расстройства, является медикаментозная терапия. Однако наряду с фармакологическим лечением особая роль в настоящее время в мировой практике отводится психокоррекционной и социальной работе с пациентом, его семьей, родственниками и ближайшим окружением, что снижает риск рецидива заболевания и существенно влияет на его качество жизни. Психосоциальная реабилитация является одной из основополагающих частей в современной комплексной программе помощи больным с психическими расстройствами. Считается, что современное содержание концепции реабилитации больных и инвалидов было сформировано в годы второй мировой войны в Англии и США. Однако современные исследования показывают, что отдельные конкретные формы работы и публикации имели место намного раньше. Много было сделано в тех областях здравоохранения и социального обеспечения, которые сейчас относят к сфере реабилитации, и в ряде других стран (Франция, Голландия, Швейцария, на территории бывшего СССР). Концепция реабилитации больных и инвалидов вначале исходила из идей так называемой физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Существует много определений реабилитации, в частности: "развитие или улучшение тех способностей больного, какие могут быть использованы для его успешной социальной и трудовой деятельности вне больницы"; "интеграция индивидуума в обществе, при которой достигается более действенное и более необходимое приспособление"; "восстановление больного как человека (личности) и как члена общества"; "специальное поле медицинской и социальной активности"; "попытка включения неполноценного индивидуума в социальную среду, в которой окажется возможным оптимальное приложение его остаточных способностей". Термин "реабилитация" получил в последнее время международное признание и распространение. В 1980 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) так сформулировала понятие "медицинская реабилитация": "Медицинская реабилитация - это активный процесс, целью которого является достижение полного возобновления нарушенных в результате заболевания или травмы функций или оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида наиболее адекватная интеграция его в обществе". Реабилитационная деятельность - это организованные взаимодействия разных людей в процессе повседневного выполнения программы. Концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и последующее после болезни приспособление к жизни и труду и тому подобное. Но реабилитация это не только выше перечисленные направления, это, прежде всего, новый подход к больному человеку. Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые отличают ее от реабилитации, например, при алко- и нарко-зависимостях или при реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний. Эти особенности связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Поэтому реабилитация психически больных есть, прежде всего, их ресоциализация, которая имеет в виду восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания, - личность, а не только отдельные функции (мышление, память, внимание и так далее), на нарушение которых уже вторично больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие или коррекция личной реакции происходят в зависимости от успеха "основного" комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Важным принципом реабилитационных мероприятий является то, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, вовлечь его как можно больше к соучастию в восстановлении тех или других нарушенных функций (например, памяти или внимания) или социальных связей: трудовых, семейных и др. Этот принцип реабилитации психически больных можно назвать принципом партнерства. Ресоциализировать больного без его активного участия невозможно. Хорошо известно, что даже врачебное лечение лучше помогает, когда больной в него верит, верит в авторитет врача, назначившего ему те или иные лекарства. Тем более авторитет психолога у психически больных людей, который заслуживается не просто, дает бесспорные позитивные результаты на протяжении всего курса реабилитационной работы. Второй принцип реабилитации психически больных - это принцип многосторонности (разноплановости) усилий (действий, мероприятий) по реализации реабилитационной программы. Он заключается в понимании реабилитации как сложного процесса, объединяющего усилия психолога и пациента, и направленного на разные сферы "психосоциального функционирования" пациента. В клинической практике умение направлять систему отношений (взаимоотношений) в нужном для реабилитационных целей направлении составляет важное медико-психологическое и одновременно лечебно-восстановительное задание. Личность формируется в социальном общении, аспекты которого разнообразны и не могут быть возведены только к социально-трудовой реабилитации. Отношение к себе, своим поступкам, своей болезни, семье, близким, своему и их престижу, своей квалификации и образованию, досугу, культурным ценностям, ценностям вообще и их коррекция занимают большое место в процессе социализации и ресоциализации. Третьим принципом реабилитации является принцип единства психосоциальных и биологических методов действия. Хотя апелляция к личности лежит в основе любой реабилитационной программы, реабилитация является не только социальной, но и клинической проблемой, которая требует для своего успешного разрешения понимание как психологической, так и физиологичной и патофизиологической ее основы. Не всегда легко провести четкий раздел между профилактикой и лечением, тем более трудно провести его между лечением и реабилитацией. Успех любой реабилитационной программы зависит от учета как клинико-биологических, так и психосоциальных факторов. Так, например, венской школы психиатры давали такой прогноз по лечению шизофрении: на 50% зависит от клинико-биологических и на 50% - от психосоциальных факторов. Уже давно ни у кого не вызывает сомнения, что все психические заболевания, в том числе и шизофрения, связаны в своем развитии с тремя категориями факторов: клинико-биологическими, личностными и средовыми. В настоящее время есть бесспорные доказательства того, что даже при таких "эндогенных" заболеваниях, как шизофрения, роль средовых и личностных факторов оказалась намного больше, чем об этом думали раньше. Четвертый принцип реабилитации можно назвать принципом ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, осуществляемых действий и мероприятий. Психосоциальные действия (психотерапевтические, трудотерапевтические и так далее) необходимо назначать в определенных дозах, чаще нарастающих с постепенным переходом от одного реабилитационного действия (мероприятия) к другому, от одной формы организации к другой. В соответствии с принципами ВОЗ была разработанная схема трех последовательных этапов реабилитации психически больных. Первый назван этапом восстановительной терапии, второй, - этапом реадаптации, третий - этапом реабилитации. Первый этап - восстановительная терапия является начальным этапом сложного процесса реабилитации. Главной задачей является устранение или смягчение проявлений болезни, предотвращение формирования психического дефекта, явлений так называемого госпитализма, его инвалидизации. В этом заключается профилактическая направленность мероприятий, которые проводятся на первом этапе. Этап восстановительной терапии характеризуется сочетанием медикаментозной терапии с разными психосоциальными действиями. Задачей второго этапа реабилитации, называемого реадаптацией, есть приспособление больного к условиям внешней среды, восстановление приспособляемости: мотивация пациента к труду, к активному образу жизни, межличностным отношениям и т.д. На этом этапе преобладают психосоциальные действия, среди которых на первое место выдвигается стимуляция социальной активности больных разными методами. Психотерапевтически ориентированная работа проводится не только с больными, но и с их родственниками. Медикаментозное лечение на этом этапе реадаптации ограничивается, как правило, "поддерживающими" или такими, которые купируют обострение дозами психотропных средств. Третий этап реабилитации - реабилитация в собственном (прямом) смысле этого слова. Возможное более полное восстановление в правах, восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, восстановление доболезненных отношений с окружающей действительностью складывает основное содержание этого этапа. Очень трудным и в то же время весьма важным делом, содействующим успеху реабилитации, является организация правильного отношения к больным со стороны окружения в семье, с друзьями, на работе. Немаловажное значение в этом периоде придается групповой работе с больными, которая содержит элементы "поддерживающей" психотерапии, терапии занятостью и развлечения, тренинги. Реабилитация, как динамическая система, направлена на достижение определенной цели особым методом, главная суть которого состоит в опосредовании через личность больного лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, в учете не только медикаментозной терапии, но и психологических, а также социальных факторов в процессе саногенеза. Посредством методов психосоциальной реабилитации достигается более быстрое и эффективное лечение пациентов, перенесших первый психотический эпизод, возвращение их в общество, повышение уровня качества жизни. По определению ВОЗ качество жизни является восприятием людьми своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей и систем ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. Известно, что возникновению шизофрении нередко предшествуют длительные или тяжелые кратковременные психические травмы (семейные, межличностные, производственные конфликты и тому подобное), что негативно отражается в дальнейшем на возможности стойкого включения пациента в труд. Одним из подходов реабилитационного комплекса есть мотивация пациента к труду, к учебе. Шизофренический процесс может вызывать глубокие изменения активности и отношений личности, а вместе с тем и обусловливает нарушение трудовой деятельности. Трудоспособность больных может быть непосредственно связана с падением "энергетического потенциала", с апатией, а также с пассивно-негативным отношением к труду. С помощью психокоррекционных воздействий и трудовой деятельности удается блокировать негативные элементы во внешнем "микросоциальном" окружении, устранять психогенные реакции у пациентов. А такие реакции могут возникнуть в процессе труда или учебы пациентов. Параллельно с работой с пациентом проводится психокоррекционная работа с ближайшими родственниками (родителями, женой, мужем и др.) направленная на создание адекватных представлений о заболевании и особенностях личности, умения своевременно смягчить конфликтные напряженные ситуации. Такая работа обеспечивает в итоге более длительные ремиссии, и улучшает семейную атмосферу, а также дает более ясную и четкую картину будущего и повышает уровень качества жизни. Психосоциальная реабилитация подразумевает разные системы действия, включающие индивидуальные беседы (психотерапия), семейную и групповую терапию, реабилитацию, группы поддержки и тому подобное. Кроме семейной терапии проводится индивидуальное психотерапевтическое лечение, которое заключается в регулярных встречах пациента с профессионалом, которым может быть психотерапевт, психолог или социальный работник, имеющий специальную подготовку. В беседах обсуждаются разные волнующие больного темы: прошлый опыт и существующие затруднения, мысли, чувства и системы взаимоотношений. Анализируя свое прошлое с опытным и располагающим к себе психологом, пациент получает дополнительную информацию для выработки нового взгляда на себя и свои проблемы. В противоположность психотерапии при других психических состояниях, люди, страдающие заболеваниями шизофренического спектра, извлекают особую пользу из бесед, касающихся реального мира и ежедневных забот. Эти беседы обеспечивают необходимую им поддержку и устойчивую «связь с реальностью». При этом важно также нарабатывать личностные связи больных, поддерживать стремления к их созданию и сохранению. Используя ролевые методы, можно научить больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, которые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволяют найти те формы поведения, при которых состояния и социальная адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению. Важным элементом социальной реабилитации является участие в работе групп взаимной поддержки, возглавляемых пациентами, которые перенесли госпитализацию. Это позволяет остальным больным почувствовать помощь в понимании своих проблем, осознать, что они не одиноки в своем несчастье, увидеть возможности личного участия в реабилитационных мероприятиях и в общественной жизни. В настоящее время установилась прочная тенденция рассматривать проблемы психического заболевания и психиатрической инвалидности в контексте ближайшего окружения пациента. Семья определенно является наиболее значимым источником поддержки в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования больного. Семейная психотерапия помогает пациенту и его близким родственникам понять точку зрения друг друга. Она, охватывая, как правило, работу с самим больным, его родителями, сестрами и братьями, супругами и детьми, может быть использована как для мобилизации семейной помощи больному, так и для поддержания членов семьи, находящихся в тяжелом душевном состоянии. Существуют разные уровни семейной терапии, от одной-двух бесед до регулярно организованных встреч. В рамках семейной терапии на раннем этапе болезни усилия концентрируются на проблемных моментах во взаимоотношениях между членами семьи, потому что «нездоровые» отношения могут повлиять на больного и даже вызвать ухудшение его состояния. При этом на ближайших родственников возлагается большая ответственность, поскольку в их руках оказывается возможность существенно помочь больному, улучшив качество жизни как его самого, так и всех окружающих его людей. Сущность психообразовательного метода заключается в обучении и инструктировании больного и его родственников. Оно выполняется в форме лекций, посвященных таким темам как: «основные симптомы», «течение и прогноз болезни», «методы лечения», «возможные трудности» и так далее. Информированность больных уменьшает внутреннее сопротивление лечению, устраняет неоправданные подозрения, создает условия для построения прочного терапевтического альянса психолога (психотерапевта) и пациента. Обширная информация о болезни помогает принять ее, в то время как отрицание заболевания приводит к отказу от лечения и неминуемому ухудшению состояния здоровья. В процессе реабилитации широко используется групповая работа, которая направлена на изменение отношений установок и диапазона способностей пациента. Она допускает стимуляцию активности, формирования ответственности больного за свое социальное поведение, повышение его социальной компетентности. Теоретически различают несколько типов групп, среди которых, - рабочие, обучающие, консультативные, психотерапевтические. Рабочие группы - это группы, которые создаются для решения конкретной непсихологической задачи. Это могут быть группы физической подготовки, интенсивного изучения иностранного языка и так далее. Основная задача таких групп - освоить какую-либо деятельность или продвинуться в той или иной деятельности (укрепить физическое здоровье, овладеть иностранным языком и т.д.). Обучающие группы учат способам решения типичных проблем, с которыми сталкиваются люди, способствуют выработке тех или других социальных навыков. Обучающая группа - это, по существу, тематический семинар с элементами тренинга, некоторая социально-поведенческая тренировка (к этому типу групп относят образовательные группы для больных, тренинг социальных навыков). В консультационных группах проблемы решаются в процессе взаимодействия участников, в ходе их совместных переживаний и обсуждения того, что происходит в группе в данный момент. Основной инструмент достижения цели в консультационных группах - процесс межличностных отношений внутри группы. Психотерапевтические группы нацелены на решение серьезных психологических проблем, на психологические (эмоциональные, когнитивные и поведенческие) изменения участников. Групповая психотерапия имеет множество вариантов и методов - от психоаналитически ориентированных методов до социально-психологических тренингов и поддерживающих технологий. Сеансы групповой терапии обычно включают небольшое число пациентов и ведущего. Эта система сконцентрирована на учебе восприятия реальности другими людьми и формировании подхода к личным взаимоотношениям. В группах решаются различные проблемы, беспокоящие больных, такие как чрезмерная требовательность к себе и к окружающим, одиночество, трудности включения в коллектив и другие. Пациент видит, что вокруг него есть люди, испытывающие такие же трудности, как и он сам, на примере других он учится их преодолению и находится в среде, которую он понимает, и где понимают его. Такие группы очень важны для восстановления личностных качеств: они дают больным возможность общения, сотрудничества, решения многих проблем, оказывают поддержку в создании и развитии личных связей. Анализ использования психотерапевтических подходов позволяет нам сформулировать стратегии психотерапии больных шизофренией. Психотерапевтический подход должен быть сугубо индивидуализированным, с учетом диагностической информации о психопатологических и психосоциальных нарушениях, реабилитационных резервах больного. Распространенность шизофрении в Украине отвечает общемировым показателям. Ежегодно увеличивается первичная инвалидизация и увеличивается количество инвалидов в группе больных шизофренией. Лечения первичного психотического эпизода шизофрении в Украине требуют 3670 пациентов. Всего же, например, на начало 2007 года 156 311 пациентов (334,36 на 100 тыс. населения) болело шизофренией. При существующих схемах лечения повторные эпизоды возникают в течение первого года в 57-67 %, а в течение 5 лет - в 69-95,5 % случаев. Каждый следующий психотический эпизод, кроме значительных затрат в случае стационарного лечения, приводит к прогрессу болезни, существенному ухудшению когнитивных функций пациента, и как результат - ранней инвалидизации. Почти 75 % больных становятся инвалидами в течение 3 лет после первого психотического эпизода и 83 % больных нуждаются полной социальной поддержки в течение 5 лет после первого психотического эпизода. В 2008 году в Киеве было выявлено 173 больных шизофренией и 258 больных с другими психотическими расстройствами (шизотипическое и шизоаффективное расстройства, острое полиморфное психотическое расстройство с признаками шизофрении и др.). Показатель первичной инвалидизации душевнобольных по Киеву в 2008 году составлял 0,67 на 100 тыс. населения. В течение болезни (шизофрения), как правило, наблюдается несколько обострений (приступов). Между этими состояниями отмечается отсутствие активных признаков заболевания - период ремиссии. В эти периоды иногда исчезают или минимально представлены признаки болезни. В то же время каждая новая "волна" позитивных расстройств делает все более тяжелым возвращения больного к обычной жизни, то есть ухудшает качество ремиссии. При отсутствии помощи близких, поддерживающей и профилактической врачебной терапии больной может оказаться в состоянии полной бездеятельности и бытовой запущенности, наступает рецидив заболевания. Психотерапия помогает душевнобольным лучше относиться к себе, особенно тем из них, кто испытывает чувство собственной неполноценности в результате своего заболевания, и тем, кто отрицает наличие собственной болезни. Хотя психотерапия сама по себе не способна излечить симптомы болезней шизофренического спектра, индивидуальные и групповые занятия могут оказать важную моральную поддержку и создать дружескую атмосферу, которая очень благотворна как для самих пациентов, так и для их близких. Выводы. Реабилитация является важным методом медико-психологической помощи при лечении больных с психическими расстройствами шизофренического спектра, имеет свои особенности, которые отличают ее от других видов реабилитации. Проблемы социального функционирования больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра указывают на необходимость проведения широкого круга психосоциальных мероприятий как неотъемлемой части психиатрического лечения, наряду с медикаментозной терапией. Необходима специальная подготовка персонала, клинических психологов, овладение ими профессиональными навыками и знаниями при данной нозологии заболевания. Наибольший эффект в лечении психосоциальная реабилитация дает при условии доверия пациента к психологу, их активного сотрудничества (партнерства), и во многом зависит насколько сам больной вовлечен в лечебно-восстановительный процесс. Нельзя добиться успеха от психосоциального действия, если больной негативно относится к психологу, персоналу и предлагаемых методов и видов работ. Для больных шизофренией, прошедших реабилитацию, характерно адекватное восприятие мира, у них создается активное отношение к нарушению своего здоровья, восстанавливается позитивное отношение к жизни, семье и обществу, повышается уровень качества жизни. У статті розглядаються проблеми реабілітації пацієнтів з психічними розладами шизофренічного спектра, розкриваються принципи й етапи її проведення, досліджуються методи впливу на процес лікування й відновлення пацієнтів, повернення їх у соціум і зниження ризику рецидиву. This article about the problems of rehabilitation the patients with mental disorders of schizophrenic spectrum and principles and stages of it realization. Researching the methods of influence on the process of treatment and restoring the patients, returning them back in society and decreasing the risk of relapse. Пономарев С.В. Реабилитация как метод медико-психологической помощи при психических расстройствах шизофренического спектра // «Актуальні проблеми психології», том 3, випуск 7, 2010р. Збірник наукових праць Інституту психології ім. Г.С. Костюка НАПН України. |